廣元市城鎮職工住院和特殊疾病門診治療補充醫療

保險辦法(試行)

第一條 為減輕我市參加基本醫療保險的職工住院和特殊疾病門診醫療費用負擔，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》(川府發〔1999〕30號)有關規定，結合我市實際，制定本試行辦法。��

　　第二條　我市所有用人單位及其職工（含退休人員、自由職業者、個體工商戶，下同）在參加城鎮職工基本醫療保險的同時，一并參加補充醫療保險。��

　　第三條　補充醫療保險由用人單位統一到市、縣（區）醫療保險管理（局）中心（以下簡稱“醫療保險經辦機構”）辦理參保手續。自由職業者、個體工商戶、單位破產（含注銷、解散）后的退休人員，其補充醫療保險手續由本人到當地醫療保險經辦機構辦理。補充醫療保險1人1份。

　　第四條　補充醫療保險供兩套繳費方案由參保者選擇：��

　　A、每人每年繳納120元。��

　　B、每人每年繳納60元。��

　　用人單位及其職工統一選擇其中一種方案，于每年第一季度內一次性繳納。��

　　第五條　補充醫療保險費的來源渠道和繳納方式��

　　（一） 國家機關、事業單位人員的補充醫療保險費在單位福利費中列支。按照國家財政部、勞動和社會保障部《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》（財社〔2002〕18號）第二條和國家稅務總局稅發〔2003〕45號文件第五條(一)款的規定，企業單位職工的補充醫療保險費直接從成本中列支。

　　（二） 機關、企事業單位中個別無力繳費的單位，可由單位和個人共同繳納(其比例由單位自行確定)，或全部由職工個人繳納。其中個人繳費部分可由單位向職工收取后統一繳納，也可由醫療保險經辦機構在基本醫療保險個人帳戶中代扣。��

　　（三）自由職業者、個體工商戶、單位破產(含注銷、解散)后的退休人員可由本人直接繳納，也可由醫療保險經辦機構在基本醫療保險個人帳戶中代扣。

　　第六條  一個自然年度內，參加補充醫療保險的職工住院和第二類特殊疾病門診治療所發生的符合基本醫療保險支付范圍的費用，其個人自付部分（含個人先付20%費用的部分支出項目，不含基本醫療保險起付標準），按選定的繳費方案賠付相應的補充醫療保險費。��

　　（一） 按A方案繳費的，補充醫療保險賠付標準為：��

　　1、基本醫療保險統籌基金最高支付限額以內的個人自付部分中超過補充醫療保險起付標準（與本人當次報銷基本醫療保險費的起付標準相同）的部分，50周歲（含50周歲）以下人員由補充醫療保險賠付70%，50周歲以上人員賠付75%；

　　2、經醫療保險經辦機構批準轉外地定點醫院或因其它原因在外地定點醫院就醫（易地居住的退休人員在登記的定點醫院就醫者除外），符合基本醫療保險規定范圍的費用，50周歲（含50周歲）以下人員的補充醫療保險賠付比例為60%，50周歲以上人員為65%；

　　3、累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的部分，由補充醫療保險賠付80％，其中屬本款第2項規定的賠付比例為75%；

　　4、一個自然年度內，每一個參加補充醫療保險的人員，其補充醫療保險累計賠付額最高以15萬元為限。��

　　（二） 選定B方案繳費的，補充醫療保險按本條第一款中3、4項規定的標準賠付。��

　　第七條　符合基本醫療保險報銷范圍的第一類特殊疾病門診治療費用，在1500元以內按規定比例的自付部分，補充醫療保險不予賠付；超過1500元的部分由補充醫療保險賠付50％。��

　　第八條　參保單位和個人憑“基本醫療保險證”和“基本醫療保險基金審核撥付單”，在當地醫療保險經辦機構辦理補充醫療保險賠付手續。��

　　第九條　公務員在按補充醫療保險規定賠付后，仍符合公務員醫療補助支付規定的，可享受公務員醫療補助。其中已由補充醫療保險賠付的部分，公務員醫療補助經費不再重復支付。��

　　第十條　參加補充醫療保險必須連續不間斷繳費。參保單位和個人終止保險關系時，所繳保險費不予退還，終止繳費者不再享受補充醫療保險待遇。中斷3個月后再繳費者，繳費須滿6個月以后，按本規定予以補充醫療保險賠付。初次參保單位和個人，須在繳費滿6個月以后，按本規定予以賠付。��

　　第十一條　特殊疾病是指《關于城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療管理有關問題的通知》(廣勞社〔2003〕73號)規定的疾病種類。��

　　第十二條　本試行辦法從2004年1月1日起執行。廣府辦發〔2002〕57號文件同時廢止。��

　　第十三條　市勞動和社會保障、財政部門應依據本試行辦法，按照收支平衡、略有節余的原則，對補充醫療保險實施管理政策予以調整。��

　　第十四條　本試行辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。 ��